工具简介
2003年，AGREE (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation, http://www.agreetrust.org/)由一组国际指南开发和研究者——AGREE协作组织研发并发布。2009年，协作组对AGREE进行了修订，并改名为“AGREE Ⅱ”。AGREE II 已成为国际上广泛使用的评估实践指南的方法学质量和透明度的标准，它还旨在为实践指南的制定和报告要求提供信息，并旨在指导制定高质量实践指南的其他工具和方法（如：GRADE、IOM、GIN等）。
lAGREE Ⅱ评估系统包括6个领域（范围和目的、参与人员、严谨性、清晰性、应用性和独立性），23个主要条目，以及两个总体评估条目。每一个条目和两个全面评价条目均按照7分划分等级，1分表示“很不同意”，7分表示“很同意”，其他根据具体情况予2-6分。
lAGREE II 工具已成为指导指南制定、报告和质量评估的国际标准；然而，当资源稀少且应用综合工具不可行时，需要一个更短的评估工具作为 AGREE II 的替代方案。2012年测试并发布了一个较短的工具，即AGREE GRS (Global Rating Scale)。可靠性测试表明，与AGREE II 相比，尽管AGREEE GRS在检测指南质量差异方面的敏感性较低，但是它能够预测与指南采用相关的重要结果指标。
AGREE-REX (Recommendation Excellence)是一种新开发的工具，是对AGREE II和AGREE GRS的补充，旨在评估实践指南(practice guidelines, PGs)的临床可信度和可实施性。包括3个理论领域，共9个条目，所有条目都使用 7 分等距量表进行评价（1分为“非常不同意”，7分为“非常同意”）。AGREE-REX 可用于指南评价过程中，以确定指南作者对推荐意见质量的优化程度，也可用于说明指南制定和报告的要求。
AGREE-HS (Health Systems)是一种新开发的工具，旨在评估卫生系统指南 (health systems guidance, HSG) 文件的质量。AGREE-HS 工具由代表 HSG 关键质量领域的五个条目组成:主题、参与人员、方法、推荐意见和可实施性，并为每个条目提供了定义和质量判断标准。该工具包含了两个综合评价报告表。
AGREE-China在AGREE Ⅱ的框架下进行了修改，每一条目的评分从7分制改为5分制， 从23个条目精简为15个条目，删去了目前国内指南尚不能做到的条目，强调了中国的指南应该包含中国人自己的研究证据，附有详细的评分标准，应用时更简单、高效，适合国内临床实践。
体系解读
1 领域一 范围和目的
1.1 条目1 明确阐述指南的总目的
应详尽描述指南的总目的, 明确其对社会、患病人群及个人的潜在健康影响, 并落实到具体的临床问题或健康主题。
1.2 条目2 明确阐述指南所涵盖的卫生问题
应详细阐述所涉及的卫生问题, 特别是主要的推荐意见 (详见条目17) , 主要包括目标人群、干预或暴露、结局指标和卫生保健背景等。
1.3 条目3 明确阐述指南所要应用的人群 (患者、公众等)
应明确阐述所涵盖的目标人群, 内容包括人群的年龄、性别、临床症状和并发症等, 若有明确排除的人群, 则加以说明。
2 领域二 参与人员
2.1 条目4 指南制定组包括所有相关专业的人员
指南制定过程中的某阶段涉及到的专业人员, 如指导小组、筛选和评估证据的研究组、参与形成最终推荐意见的人员等, 但不包括参与指南外审的人员 (详见条目13) 及指南的目标人群 (详见条目5) 。指南应列出他们的姓名、研究领域 (如, 神经外科医生) 、所在单位、地址和在指南制定小组中的职务。
2.2 条目5
考虑到目标人群 (患者、公众等) 的观点和选择 临床指南的制定应考虑目标人群 (患者、公众等) 的意见。制定者可通过问卷调查、文献综述等方法获取目标人群的观点和选择, 或者让他们参与到指南制定中或对草案的外审。指南应详细报告收集这些信息的方法, 并记录这些结果是如何影响指南的制定和推荐意见的形成。应当有证据表明这个过程已考虑了患者、公众的观点。
2.3 条目6 指南的适用者已经明确规定
应明确其适用者, 以使读者判断指南是否适用于他们。
3 领域三 制定的严谨性
3.1 条目7 用系统的方法检索证据
应给出搜集证据时完整的检索策略, 包括检索数据库或其它证据来源、检索时间和检索词等。检索策略应尽量全面并在实施时规避潜在的偏倚, 描述时也应尽量细致从而使其具有可重复性。
3.2 条目8 明确阐述了选择证据的标准
应提供检索获得证据的纳入、排除标准, 并描述上述标准及使用这些标准的根据。
3.3 条目9 清楚地描述证据群的优势和不足
应明确指出证据的推荐优势和劣势。即应详细说明制定过程中是否使用了正规或非正规的工具、方法来评估证据可能存在偏倚的风险:单个研究、基于证据群的评论或特异性结论。
3.4 条目10 明确阐述形成推荐意见的方法
应详细介绍推荐意见的制定方法以及做出最终决定的过程。如, 采用投票系统、非正式的共识、正规的方法 (如德尔菲、Glaser方法等) 。存在争议的部分以及相应的解决方法也应明确指出。
3.4 条目11 在形成推荐意见时考虑了对健康的效益、副作用以及风险
在制定指南的推荐意见时应考虑健康效益、副作用和风险, 平衡利弊后给出相应合适的推荐意见。
3.6 条目12 推荐意见和支持证据之间有明确的联系
每条推荐意见应与关键证据的描述和 (或) 参考文献相联系, 以确保指南使用者能够将不同的推荐意见对应其支持证据。
3.7 条目13 指南在发表前经过专家的外部评审
指南在发布前应进行外审且制定小组的成员不能作为审核者。审核者可以是相关领域的临床专家和方法学专家以及目标人群 (患者、公众等) 的代表。指南应公开外审过程中采用的方法, 并3.8 条目14 提供指南更新的过程 提供其详细的更新过程, 包括是否会被更新, 更新的方法, 更新时间和周期。
4 领域四 表达的明晰性
4.1 条目15 推荐意见明确不含糊
应明确阐述某推荐意见在什么情况下、对何种患者适用, 并应指出有无证据支持。具体内容包括:陈述推荐、推荐意见的目的 (如提高生活质量) 、明确适用人群和适用条件。
4.2 条目16 明确列出针对某一情况或卫生问题不同的选择
疾病管理指南应该考虑到涉及的临床筛查、预防、诊断和治疗存在各种不同的选择, 在指南中应该明确提到这些可能的选择。
4.3 条目17 主要的推荐意见清晰易辨
为便于读者查找, 指南应对所有的推荐意见突出显示、分类汇总。如, 采用表格、流程图、加粗和下划线等方式。
5 领域五 应用性
5.1 条目18 指南中描述了应用过程中的促进和阻碍因素
需要考虑促进因素和阻碍因素的类别；实施推荐意见时，发现促进因素和阻碍因素相关信息的方法（例如，关键利益相关者的反馈，在广泛应用指南前的预实验）；从调查中发现关于促进因素和阻碍因素的类型的信息/描述（例如，实施者有技能执行推荐的护理措施，没有足够的设备确保所有符合标准的人群接收到乳腺X光照射）；信息是如何影响指南制定过程和/或推荐意见的形成。
5.2 条目19 指南提供了推荐意见如何应用于实践的建议和 (或) 配套工具
为利于指南的使用和推广, 指南应该提供相关的配套文件和建议, 如, 总结文件、快速参考指南、培训工具、预试验结果、患者书面说明和计算机辅助等。
5.3 条目20 指南考虑了应用推荐建议时潜在的资源投入问题
要使指南的推荐意见得以应用, 可能需要额外的资源投入。如更多的专业人员、新的设备和昂贵的治疗药物, 这些可能增加卫生保健的预算。指南应该讨论推荐意见对资源投入的潜在影响。
5.4 条目21 指南提供了监控和 (或) 审计的标准
监测推荐意见的应用有助于其持续推广使用, 指南的主要推荐意见中应有明确的监控和审计的标准, 这些标准可能包括过程测试, 行为测试, 临床或卫生结果测试。
6 领域六 编辑独立性
6.1 条目22 赞助单位的观点不影响指南的内容
许多指南在制定过程中接受了外部的赞助 (如政府、慈善组织、制药公司等) , 这些赞助方可能会以捐款的方式支持指南的制定或其中一部分工作 (如指南的印刷) 。指南应明确地声明:资助机构的观点或利益不会对指南的制定产生任何影响。
6.2 条目23 指南记录并考虑了制定小组成员的利益冲突
某些情况下指南制定小组成员中会存在利益冲突, 例如, 小组中某个成员研究的课题是指南所涉及的主题, 并且该课题得到了制药公司的赞助, 在这种情形下就会产生利益冲突。所以指南应明确声明每一位指南制定小组成员是否存在任何利益冲突。
